טאומן בן-דור ואח' נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

בפני תביעה כספית על סך 11,665 ₪ אשר עניינה חבותה של חברת ביטוח כלפי מבוטחים בביטוח נוסעים לחו"ל.

התובעים רות טאומן בן דור ואלחנן להב (להלן "התובעים"), שהינם בני זוג בני 78, המתגוררים בדיור מוגן בנורדיה טענו בתביעתם כך: "נרשמנו לטיול מאורגן בחברת "פגסוס" שנועד לצאת לגאורגיה ב-6.9.12, ושילמנו את מחירו לשנינו בסך 15,077 ₪ (לאחר הנחת "חבר"). לקראת טיול זה קנינו ב-8.8.12 פוליסת בטוח נסיעות "הפניקס" מסוכן הביטוח א. ארליך (נספח 1). ב-20.8.12 סבלה רות מכאבי גב קשים, שאילצוה להישאר במיטה. ב-21.8.12 קבע רופא המשפחה, ד"ר ב. דריזון, כי רות "מרותקת למיטה ולא תוכל לטוס ב-6.9.12 בגלל הבעיות הרפואיות שלה (נספח 2). לפיכך, ביטלנו את יציאתנו לחו"ל, וקיבלנו מ"פגסוס" החזר חלקי (בשקלים) של תשלומינו עקב הטלת דמי ביטול (נספח 3). בהתאם לסעיף 4.1.3 וסעיף 4.1.2 בפוליסה תבענו מהנתבעת ב-26.8.12 באמצעות סוכן הביטוח, את השיפוי המובטח בה עבור דמי הביטול, הנתבעת לא כיבדה את מחויבותה הנ"ל ולא שיתפה אותנו בטענות סרק שהתבססו על ציטוטים חלקיים מהמסמכים שהגשנו לה ומהפוליסה שלה, כאשר ציטוטיה מקוטעים, מגמתיים ומטעים (נספח 4). לכן תובעים אנו מהנתבעת את דמי הביטול בהם חוייבנו, שהסתכמו ב-6,665 ₪ ועוד 5000 ₪ בגין טרחה ועוגמת נפש שנגרמו לנו עקב התנהגותה השלילית והפוגעת ובסה"כ 11,665 ₪ (הפירוט הכספי בכל הקשור בעניין זה בנספח 5)."

בעדותה בביהמ"ש ציינה תובעת 1 הדברים הבאים:

"אני ובן זוגי שהוא תובע 2 עמדנו לנסוע לטיול לגאורגיה ועשינו ביטוח נסיעות חו"ל בחברת הפניקס דרך סוכן שלהם. את הביטוח עשינו ביום 08.08.12 והטיול אמור היה לצאת בתאריך 06.09.12. שילמנו עבור הטיול 15,077 ₪. באמצע חודש אוגוסט או לקראת סופו, אני הייתי צריכה לבוא לביקורת תקופתית לנירוכירורג ד"ר דבידוביץ' שניתח אותי שלוש שנים לפני כן והציע לי לבוא אליו לביקורת בתום 3 שנים ממועד הניתוח. כשהייתי אצלו ביום 21.08.12 עניתי לשאלותיו והוא בדק אותי וסיפרתי לו שמזה חודשיים יש לי ירידה בתחושה באצבעות רגל ימין, דבר שלא הפריע לי לתפקד, לא כאב ולא הפריע לי להשתתף בספורט ובשחייה מדי יום ביומו. הוא בדק אותי במיוחד בנקודה זו ואמר שהוא לא מוצא שום בעיה נירוכירורגית. יחד עם זה הוא הפנה אותי לפרופ' גיבשטיין כי ההשערה שלו הייתה שאני צריכה לעשות "צריבת דיסק" שזה לא שייך לנירוכירורגיה כי ד"ר גיבשטיין הוא אורטופד ידוע. יחד עם זה, אחרי הבדיקה הראשונה אצל ד"ר דבידוביץ' היו לי כאבים ואני פניתי לרופא המשפחה בתאריך 21.08.12. אני מתקנת את עצמי לתאריכים באופן שבתאריך 21.08.12 פניתי לד"ר דריזון רופא המשפחה והפניה שלי לבדיקה התקופתית אצל הנירוכירורג ד"ר דבידוביץ הייתה לפני כן ב-15.08.12, שבוע לפני כן.אצל רופא המשפחה אצלו ביקרתי ב-21.08.12 אני התלוננתי על כאבים חזקים בגב ולא הייתי מסוגלת לא לעמוד ולא לשבת, רק לשכב. ואחרי שהוא בדק אותי הוא הגיע למסקנה שאני מרותקת למיטה ואני לא אוכל לטוס ב-06.09.12 בשל כך. בעקבות זאת, אני והתובע שהוא בן זוגי ביטלנו את הנסיעה שלנו לחו"ל ומפגסוס שזו החברה שבאמצעותה נרשמנו לטיול, קיבלנו החזר כספי מינוס דמי ביטול בסך של 850 דולר לאדם, לכל אחד. את הסכום הזה אנחנו תבענו מחברת הביטוח. דהיינו, את הסך של 850 דולר לאדם שזה דמי הביטול ובשקלים מדובר ב-6665 ₪. לא קיבלנו את הסכום הזה מחברת הביטוח שהיא הנתבעת ולכן תבענו את הסכום במסגרת תביעה זו בצירוף סכום של 5000 ₪ בגין טרחה ועוגמת נפש. על פי דרישת חברת הביטוח פתחתי בפניהם את התיק הרפואי שלי עם כל המסמכים שרצו וביקשו ללא סייג. לא זכיתי לקבל מהנתבעת תגובה מקצועית בתחום הרפואה מאדם מקצועי בעניין טענתם שהם לא משלמים לנו את סכום דמי הביטול. למרותש עבר זמן, לא קטן מאז, אני היום מתפקדת במלוא יכולותיי, אני מתעמלת ושוחה יום יום במסגרת הדיור המוגן שאני גרה בו. גם התעמלות מזרונים, פילאטיס והתעמלות מים. אני נוהגת ואני עושה את כל הדברים האלה. ואת הדברים אני אומרת לנוכח טענת הנתבעת בדבר החמרה כביכול במצבי הרפואי. בנוסף, אני רוצה להגיד ששלוש שנים לאחר הניתוח, אני ביקרתי אצל ד"ר דבידוביץ מבלי שבתקופה הזו של השלוש שנים נזקקתי לאיזה שהוא טיפול או התערבות רפואית. כך שלא הייתה שום החמרה במצבי".

תובעת 1 לא נחקרה בחקירה נגדית.

תובע 2 בעדותו בביהמ"ש ציין כדלקמן:

"אני בן זוגה של התובעת רות טאומן. אנחנו מתגוררים בדיור מוגן ונרשמתי איתה יחד לטיול מאורגן שאמור היה לצאת לגיאורגיה ב-06.09.12 באמצעות חברת פגסוס. ב-08.08.12 רכשנו פוליסת ביטוח נסיעות מהנתבעת באמצעות סוכן שלה. אני מצטרף לכל הדברים שאמרה התובעת בעדות שלה. הרופא שאצלו ביקרה התובעת קבע שהיא לא תוכל לטוס ב-06.09.12 במסגרת הטיול המאורגן ולכן ביטלנו באותו יום את הטיול מחברת פגסוס קיבלנו החזר חלקי וניכו לכל אחד מאיתנו סך ש 850 דולר שזה דמי ביטול ואת הסכום הזה כל אחד מאיתנו תובע מהנתבעת. כך גם אני תובע 5000 ₪ לעוגמת נפש בנוסף לסכום של דמי הביטול ששוויו בשקלים 6665 ₪. עבור הטיול שילמנו לחברת פגסוס 15,820 ₪".

בחקירתו הנגדית לשאלה "רשמתם בהתכתבות שלכם מול הסוכן ששניכם לוקחים תרופות" השיב "זה נכון" לשאלה "מי מכם לקח תרופות" השיב: " כל אחד מאיתנו לוקח תרופות ולכן ציינו זאת בפני נציג הנתבעת שהוא סוכן הבטוח".

הנתבעת עתרה בהגנתה לדחיית התביעה בציינה כי ב-1.8.12 פנה תובע 2 בשם התובעים אל אלי ארליך סוכנות לביטוח בע"מ (להלן "הסוכנות") בבקשה לבטחם בביטוח נסיעות לחו"ל. הסוכנות העבירה לתובעים דפי מידע בקשר לבטוח כמבוקש וטופס הצעה. תובע 2 התכתב עם הסוכנות בדאר אלקטרוני, ביקש מידע וקיבל אותו ובמידע נכללה התראה מודגשת כי "לא מכוסה מצב רפואי שלא היה מיוצב ב-6 החודשים שקדמו לנסיעה" (נספח ד' להגנה) וכן קיבלו התובעים המלצה מהסוכנות, עקב שימושם בכדורים, לרכוש ביטוח במסלול המכסה החמרה של מצב רפואי קיים. התובעים, בנגוד להמלצות הסוכנות, בחרו לרכוש בטוח במסלול א' שאינו כולל כיסוי להחמרה במצב רפואי קיים, ועל סמך זאת הונפקה לתובעים ביום 8.8.12 פוליסה לבטוח נסיעות לחו"ל אצל הנתבעת במסלול בטוח "א" שאינו מכסה החמרת מצב רפואי קיים.

בתאריך 26.8.12, הוסיפה וטענה הנתבעת, פנו התובעים לנתבעת בבקשה להחזר תשלום דמי ביטול נסיעתם לחו"ל תשלום בו חויבו לטענתם על ידי חברת הנסיעות, בטענה לפיה עקב מצבה הרפואי של תובעת 1 לא מתאפשר להם לטוס לחו"ל. הנתבעת בדקה טענתם והוברר לה עפ"י תיעוד רפואי שנמסר לה ע"י התובעים כי תובעת 1 סבלה מבעיות רפואיות של כאבי גב תחתון עם הקרנות לרגל ימין ואיבוד תחושה באצבעות רגל ימין זאת זמן רב לפני רכישת הפוליסה, עובר ליום רכישת הפוליסה ולמרות ידיעת התובעים את המצב הרפואי הלא תקין של תובעת 1 בעת רכישת הפוליסה בחרו הם שלא לדווח לסוכנות ולנתבעת על הבעיות הרפואיות הנ"ל ולא לרכוש כיסוי להחמרת מצב רפואי קיים. משכך, טענה הנתבעת, כדין נדחתה תביעתם להחזר כספי בגין דמי ביטול הטיול, זאת מחמת העדר כיסוי ביטוחי שכן הלקות הרפואית של התובעת 1, הנטענת והמוכחשת ע"י הנתבעת, הינה מחלה שהטיפול בה היה צפוי ולכן אינה מכוסה בפוליסה ואינה ברת פיצוי וכן מכיוון שהתובעים רכשו פוליסה במסלול אשר אינו מכסה החמרת מצב רפואי קיים.

בעדותה בבית המשפט ציינה נציגת הנתבעת, אושרת דהן הדברים הבאים:

" ... בפנייה שלהם לסוכן הביטוח לעריכת הביטוח לעניין יציאתם לטיול המאורגן הומלץ להם לרכוש כיסוי להחמרת מצב רפואי קיים בהפרש של 3.75 דולר ליום מהסיבה שהם נשאלו אם הם לוקחים תרופות או שיש בעיה רפואית שהם אמורים להצהיר עליה. חשוב להגדיש שהתובעת ידעה על ביקורה אצל רופא שאמור להיות שלוש שנים אחר הניתוח והיא לא ציינה זאת. מה עוד, שבביקור שלה אצל רופא המשפחה היא ציינה את הבעיה שהיא סובלת ממנה כי כבר חודשיים יש לה ירידה בתחושת האצבע ברגל ימין ובהצעה לביטוח מדובר על מצב רפואי חצי שנה קודם למועד הטיול. מה שגרם לתובעת לירידה בתחושת האצבע ברגל ימין זה אותו הדבר מה שהביא אותה לאותו ניתוח שעברה שלוש שנים קודם לכן. בתאריך 21.08.12 שהתגברו לה הכאבים והיא לא הייתה מסוגלת לעמוד היא לא עדכנה את חברת הביטוח ואת סוכנה בקשר לזה. הם ביקשו במפורש לרכוש ביטוח ללא הרחבה להחמרה של מצב רפואי קיים או לבעיה קיימת. בפוליסת נסיעות לחול יש חריג מוחלט לבעיה רפואית קיימת ולהחמרה. הומלץ להם ע"י סוכן הביטוח גם עקב גילם לרכוש את פוליסת הביטוח המורחבת והם לא עשו זאת. מבחינת החברה שהיא הנתבעת, התובעת לא שיתפה פעולה בשאלות שנשאלה בעת עריכת הביטוח ולא הצהירה על מצבה הנוכחי. חשוב לציין שבמידה וכן הייתה מצהירה, היו עורכים לה חיתום רפואי והיו שוקלים אם לקבל אותה במסגרת ביטוח עם החמרה למצבה שהיא תוכל לקבל החזר ביטול או קיצור נסיעה במידה ולא תוכל להשתתף בטיול".

בחקירתה הנגדית ע"י תובעת 1 לשאלה "אני לא מקבלת את טענתך לעניין "סובלת" או "בעיה" ככל שנוגע לביקורי אצל רופא המשפחה כי את לא מוסמכת לזה אז איך את קובעת זאת" השיבה נציגת הנתבעת "גם אם את רוצה להוכיח שזה לא כתוצאה מהחמרה במצב רפואי עליך להגיש חוות דעת רפואית כדין". לשאלה "אני כן הגשתי חוות דעת רפואית" השיבה "את הגשת חוות דעת מקופת חולים וזו לא חוות דעת". לשאלה "אין שום קשר בין הדיסקים 4 ו-5 לבין הטיפול שעברתי יותר משלוש שנים קודם לכן אצל ד"ר דבידוביץ שהוא ניקוי תעלת עמוד השדרה מהצטברויות של סידן וגם לכן ד"ר דבידוביץ הפנה אותה לפרופ' גיבשטיין שהוא אורטופד כיוון שזה לא היה בתחום עיסוקו של ד"ר דבידוביץ לטפל בזה בכלל. אני מגישה שני מכתבים של ד"ר דבידוביץ האחד מיום 15.08.12 והשני מיום 22.08.12. מוגשים ומסומנים א' ו-ב'. ואני מגישה גם את המכתב של ד"ר דריזון שהוא רופא המשפחה. מוגש ומסומן ג'. מציינת שכל המכתבים האלה הועמדו לרשות הנתבעת עם כל המסמכים שנתתי לנתבעת" השיבה "חוות הדעת של ד"ר דבידוביץ' היא לא ערוכה כדין ולכן אין להסתמך עליה".

בחקירתה הנגדית ע"י תובע 2 לשאלה "האם ידוע לך שכאשר עשינו אצלכם את הביטוח ב-08.08.12 אנחנו שנינו נטלנו תרופות והצהרנו על זה בפני הנציג הנתבעת והתרופות האלו אנחנו נוטלים 20 שנה ונוסעים כל שנה פעם או פעמיים כ שהן לא השפיעו על הנסיעות שלנו" השיבה "איך אני יכולה להסתמך על זה כי אין לי שום מסמך שיכול להעיד על כך". לשאלה "אנחנו כתבתנו שאנחנו נוטלים תרופות אז יכולתם לבדוק את זה" השיבה "אנחנו המלצנו לנוכח התרופות שאתם נוטלים, שתעשו הרחבה של הביטוח תמורת 3.25 דולר ליום ואתם לא עשיתם זאת". לשאלה "האם ידוע לך למה לא קיבלנו את ההמלצה הזאת? אני אומר לך שלא קיבלנו אותה שכן היא לא הייתה רלוונטית לשנינו שכן את אותן תרופות אנחנו נוטלים 20 שנה ונוסעים לחול" השיבה "מבחנתנו יש בעיה" והוסיף תובע 1 "אני אומר לך שהיא אמרה לרופא שיש לה חוסר תחושה באצבע ימין של הרגל אבל זה לא היה קשור כלל בכושר שלה והיא המשיכה לפעול כרגיל".

עיינתי בכתבי הטענות, שמעתי עדויות הצדדים, עיינתי במוצגים שהוגשו ושמעתי סיכומי הצדדים בפני.

מחומר הראיות למדים כי בתאריך 1.8.12 פנה תובע 2 בשמו ובשם תובעת 1 אל אלי ארליך סוכנות לבטוח בע"מ בבקשה לבטחם בביטוח נסיעות לחו"ל. הסוכנות, אכן העבירה לתובעים דפי מידע בקשר לבטוח הנסיעות המבוקש וטופס הצעה לבטוח. תובע 2, התכתב ארוכות עם הסוכנות באמצעות דואר אלקטרוני, ביקש מידע וקיבל אותו ובמסגרת המידע נכללה התראתה המודגשת של הנתבעת כי "לא מכוסה מצב רפואי שלא היה מיוצב ב-6 החודשים שקדמו לנסיעה" (סעיף 8.א. בעלון המידע, נספח ד' להגנת הנתבעת) וכן קיבלו התובעים אשר דיווחו לסוכנות כי נוטלים הם כדורים, ועל כך אין חולק, המלצה מהסוכנות לרכוש בטוח במסלול המכסה החמרה של מצב רפואי קיים. (ראה תכתובת דאר אלקטרוני מיום 3.8.12 צורף להגנת הנתבעת מסומן ב').

המסלול שבחרו התובעים במסגרת בקשתם לביטוח נסיעות לחו"ל, ואף חתמו הם על טופס הצעה זה – היה מסלול א' - דהיינו מסלול ביטוחי שאיננו כולל כיסוי להחמרה בגין מצב רפואי קיים וזאת עשו בניגוד להמלצת הסוכנות. הפוליסה שבה בחרו התובעים החריגה כל מקרה ביטוח הנובע מהחמרת מצב רפואי קיים ו/או מחלה שהטיפול בה היה צפוי (ראה טופס ההצעה שנחתם על ידי התובעים – נספח ה להגנת הנתבעת).

לאחר שקיבלו התובעים מהסוכנות את עלון המידע שנשלח אליהם, ולאחר שקיבלו את מלוא ההסברים על שאלותיהם ולאחר שאף קיבלו את המלצת הסוכנות לרכישת ביטוח המכסה החמרת מצב רפואי קיים ובהסתמך על ההצעה לביטוח שנחתמה ע"י התובעים, הונפקה לתובעים ביום 8.8.12 פוליסה לביטוח נסיעות לחו"ל אצל הנתבעת במסלול בטוח "א" שאינו מכסה החמרת מצב רפואי קיים.

בתאריך 26.8.12 פנו התובעים לנתבעת בבקשה להחזר תשלום דמי בטול שנאלצו לשאת בו בשל הודעתם על אי השתתפותם בטיול בטענה כי עקב מצבה הרפואי של תובעת 1 לא מתאפשר להם לטוס לטיול בחו"ל, ותמכו בקשתם זו במסמכים רפואיים של ד"ר דוידוביץ מיום 15.8.12, ד"ר דריזון מיום 21.8.12 וד"ר גבשטיין מיום 29.8.12 (נספחים 2,3,6 לתביעה – אלו שסומנו גם כמוצג ב').